CDIC - Ficha de Inscripcion

FICHA DE INSCRIPCION
(*) Campo requerido

DATOS DE PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO *

NUMERO DE DOCUMENTO *

PATERNO *

MATERNO *

NOMBRES *

NACIONALIDAD *

FECHA DE NACIMIENTO *

CELULAR *

CORREO ELECTRONICO *

SEXO *

ASOCIACION *

DIAGNOSTICO *

1. DM1
2. DM2
3. DM GESTACIONAL
4. SECUNDARIA
5. PRE-DIABETES
6. NO CLASIFICADA

EDAD DE DIAGNOSTICO DE DIABETES *

LUGAR DE NACIMIENTO DEL PACIENTE

DEPARTAMENTO *

PROVINCIA *

DISTRITO *

LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE

DEPARTAMENTO *

PROVINCIA *

DISTRITO *

DIRECCION *

SEGURO DE SALUD DEL PACIENTE

SEGURO DE SALUD *

SI
NO

TIPO DE SEGURO DE SALUD *

1. SIS
2. ESSALUD (TITULAR)
3. ESSALUD (FAMILIAR)
4. ESSALUD (FACULTATIVO)
5. ESSALUD (REGIMEN ESPECIAL)
6. FF.AA. / PNP
7. PRIVADO (CONSULTA PRIVADA)
8. SEGURO PRIVADA POR CLINICA (PREPAGO)
9. PRIVADO (SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA Ejem EPS, SEGURO FAMILIAR MEDICO u OTROS)

¿UTILIZA INSULINA? *

SI
NO

LENTA

DOSIS

RAPIDA

DOSIS

METODO DE APLICACION DE INSULINA

1. INYECCION CON JERINGA
2. LAPICERO
3. BOMBA DE INSULINA

TIPO DE CONTROL DE GLUCOSA *

1. AUTOMONITOREO DIGITAL (GLUCOMETRO)
2. MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA
3. BOMBA DE INSULINA HIBRIDA

¿UTILIZA PARA SU NUTRICIÓN EL MÉTODO DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS? *

SI
NO

EN CASO NO CONOZCA EL MÉTODO DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS: ¿LE GUSTARÍA CONOCERLO? *

SI
NO

EN QUE ESTABLECIMIENTO REALIZA SU CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO CON EL QUE SE ATIENDE

NUMERO DE CELULAR DEL MEDICO QUE SE ATIENDE

DATOS DEL TUTOR SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD

NOMBRE DEL TUTOR

NUMERO DE DOCUMENTO OFICIAL DE IDENTIDAD DEL TUTOR

NUMERO DE CELULAR DEL TUTOR

ANTECEDENTES FAMILIARES

	DIABETES	HIPERTENSION	HIPERCOLESTEROLEMIA	INFARTO DE MIOCARDIO	ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR	ENFERMEDAD TIROIDEA
PADRE
MADRE
HERMANO(A)
TIO(A)
ABUELO(A)